作为一项不成文的规定，公共卫生高级官员通常会尽量避免用预警性的语言来描述某个卫生事件。所以今年三月当人们听到Thomas Frieden和Sally Davies发出“噩梦”和“灾难性威胁”这样的人类健康警告时，感到十分担忧。

      相关的机构都在关注一种鲜为人知的抗生素耐药细菌，这种耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CREs）数量正在飙升。英国首席医疗官Davies曾将CREs描述成堪比恐怖主义的威胁。美国疾病控制和预防中心（CDC）主任Frieden也说：“我们面临着一个非常严峻的问题，必须预警。”

      他们这些可怕的措辞并非危言耸听。CREs会导致膀胱、肺和血液感染，还会引发危及生命的感染性休克。这类细菌能逃避几乎所有的抗生素药物的打击，甚至包括曾经针对细菌治疗*有效的碳青霉烯类抗生素，已经有一般的感染者死亡。目前在美国4％的医院和18％的长期重症监护室里发现了这类细菌。英国发布的一份分析报告称，如果抗生素无效，一些常规手术的死亡率会上升到1/6。

       Frieden和Davies希望能够唤起公众对抗生素耐药性的重视。CREs在十五年前次被鉴别出来，但是当时并没有成为人们健康的公敌，医务人员也从未认为它们会产生如此大的威胁。医院的医护工作者必须会会如何保护患者不受感染，包括尚未发现CREs的医院在内。但是CDC流行病学家Alexander Kallen表示：“要干预和阻止情况的持续恶化已经太晚了。”

  “后见之明”是CREs故事的关键词。因为早在2000年，CDC研究人员分析“重症监护细菌耐药性流行病学”（ICARE）数据时，就检测出一种特别的样本——克雷伯氏杆菌，它是重症监护室里患者感染的常见原因。1996年，这种细菌取自美国北卡罗来纳州的一位患者，它对20世纪80年代开发出的强有效的广谱抗生素——碳青霉烯类抗生素几乎没有抗性。

      随着人们使用频率的增大，抗生素的抗菌效果也一直在下降，1945年发现青霉素的Alexander Fleming曾对这样的可能性提出过预警。认识到这一点，医生在使用抗生素的过程中都比较谨慎，但这也同样意味着，细菌有长达几十年的时间进化产生耐药性。当时医生们估计，抗生素的谨慎使用能够确保碳青霉烯类抗生素等*后的药物，在未来十几年内有效。

      但是克雷伯氏杆菌打破了这一想法。这种细菌能够产生一种酶（肺炎克雷伯氏杆菌碳青霉烯酶，KPC），可以抵抗碳青霉烯类抗生素的杀菌作用。更重要的是，编码该酶的基因位于细菌质粒上，极其容易在细菌细胞间转移。于是，碳青霉烯类抗生素抗性产生了。

      然而，微生物学家认为CREs只是一个特殊的案例。CDC耐药性办公室副主任、微生物学家Jean Patel表示，研究人员测试了4年前收集的样本，分析发现该细菌并未产生更强的耐药性。他们表示，如果细菌出现耐药性，CDC一定会发现。但是CDC的监测能力是有局限的，它只跟踪了约6000家医院中的41家，样品分析速度也远赶不上样本的采集。于是当碳青霉烯类抗生素耐药性再次出现后的几年时间里，都没有人发现。

可怕的趋势

       纽约州立大学（SUNY）Downstate医学中心常有纽约贫民区的患者看病，于是，可怕的健康趋势通常从这里浮现。它并不是CDC ICARE项目的一部分，但那里的医生会自己进行细菌监测，以及时发现新的感染威胁。2003年，该中心微生物实验室和附近医院的合作人员得出了一些其他同行们从未听说过的结论。在过去的6年里，少量患者被诊断出克雷伯氏杆菌感染，并且部分对碳青霉烯类抗生素产生耐药性。“这些耐药事件十分罕见，而且非常隐秘难以发现，当我们发现时，它已经暴发” 唐斯泰特医学中心医疗研究员John Quale说。

      这些感染是非常严重的。纽约布鲁克林一家医院暴发引起大规模感染后，19位患者中9人死亡。尽管采取了严格的防护措施，这种细菌仍然在不断扩散，从曼哈顿北边的哈莱姆医院到上东区的西奈山医院，再到圣文森特。医生使用了所有的药物，仍然有一名感染者死去。

       耐药菌株传播如此迅速的原因是它们很难被发觉。大多数临床微生物学实验室已不再刻意花费数天培养细菌，以确定它们对哪种药物敏感。利用自动化的检测系统，几小时内就可以得出结果，但这些结果存在一些误导，导致医生给病人剂量或药物无法发挥作用。因为没有彻底消除感染，一些耐药菌株可以存活下来。到了2007年，纽约有21％的克雷伯氏菌携带了碳青霉烯类抗生素抗性质粒，美国其他地区出现的抗药性克雷伯氏杆菌约为5%。

      这样的快速传染暗示CREs是人际间传播的，而非在某一地区单独出现。这不无道理，许多肠杆菌科细菌寄居在人体肠道内，而患者本身并没有任何症状。可如果无症状患者腹泻，感染的细菌会附着在其它物体上扩散到相当远的距离。所以CREs乘坐地铁从布鲁克林到曼哈顿并不足为奇。

快速蔓延

      2005年底，在特拉维夫的Sourasky医疗中心，一个病人被确诊携带KPC阳性质粒，这个变异菌株与纽约菌株亲缘关系非常相近。短短几个月内，CRE感染在医院暴发，随后又突破了以色列脆弱的医疗防御体系，2007年3月，全国已有1275例感染者。细菌蔓延到了医院、养老院、透析诊所和康复中心。

      由于以色列医院床位短缺，所以KPC感染何时产生已无法追踪。以色列卫生部积极采取措施应对CREs。每天通过e-mail进行疫情监测报告，并制定了严格的隔离措施，包括专用病房，设备和护士。

到了2008年年中，细菌感染局势已被逆转。但由于控制得太晚，耐药变异的KPC已经蔓延至意大利、哥伦比亚和英国。

警报响起

       2008年1月，从在瑞典住院的一个59岁男子身上发现的K. pneumoniae（K. 肺炎链球菌）菌株可以耐多种药物，包括碳青霉烯类。但是除了KPC酶，细菌还使用了另一种酶——新德里金属-β-内酰胺酶。三年内，英国和美国出现了越来越多的类似案例。这些细菌比克雷伯氏细菌具有更强的耐药性。

       *初，这些新型的细菌被一些个体通过旅游或境外医疗带到了印度。在瑞典被发现后，按照分类规范，医生将这种酶命名为新德里金属-β-内酰胺酶（NDM）。意外的是，印度媒体和印度议会认为这是对印度的医疗和旅游产业极大的诬蔑。当研究团队进一步发现携带这种酶的细菌存在于南亚的污水和市政自来水中时更是引发了众怒。

      争议背后的真相是：CREs不仅出现了新的耐药机制，而且已经蔓延到医院之外。

      研究人员仍在努力确定NDM究竟如何蔓延。在2012年下半年，奥罗拉科罗拉多大学附属医院的工作人员发现，他们已经在不知不觉中接收到了8例NDM阳性克雷伯氏菌患者，这是迄今为止在美国该细菌的集群。前3例携带者均是肺炎患者，在一次例行体检中被确诊，随后医院又确诊了5个无症状携带者。

       即使对疾病预防控制中心的这8个病人携带的细菌进行基因组测序，也无法解释细菌如何传播的。因此有科学家推测在某些时候，尽管检查非常严格，还是有些病人体内的细菌没有被查到。

     但是故事得到了美好的结局。5名携带者都没有发病，3名发病患者已经痊愈。但是医院方面明白，下一次他们可能就没有这么幸运了。

       新的治疗方式正在开发当中。目前研究人员已经发现了细菌耐碳青霉烯类抗生素的机制。传染性疾病专家说，他们已经从CREs得到了教训：抗药性细菌的出现和蔓延速度远远不是局部的卫生监测系统和过时的实验室检测方法所能应对的。

      目前一些国家已经吸取经验教训，以色列医院采取“主动监测”措施，如果在过去的6个月里，一个病人在任何一家医疗机构被查出CREs，就要在健康档案上进行记录，医院、养老院和社区医生都能查到相关的信息。法国和英国也采取类似的方法，但是许多国家还没有建立相应的防御机制。7月早些时候，欧洲疾病预防与控制中心在一项评估报告中显示，多达39个国家表示针对CREs这样的事件，他们并没有足够的应对能力。

       美国实行的层层交错的监测系统。CDC通过三个独立的数据网络对CREs进行监测，但这些网络没有覆盖整个国家。疾病预防控制中心还建立了强大的预防机制，如工作人员的分配和医院设备的使用限制等。这些措施遏制了2008年和2009年伊利诺伊州和佛罗里达州的细菌感染暴发。

有限的措施

      与此同时，实验室检测方法也得到了改善，全基因组测序方法也被CDC采纳。自2001以来，公共卫生部门应对威胁的能力也在不断提升。

      直至目前，医院也没有更好的有效药物医治感染患者。一些细菌对替加环素和粘菌素有响应，但它们却都未能对每位患者有效果，并且粘菌素对肾脏损害相当大。现在，医生要在使用坏的药物还是不用药之间作选择。

       新药也许不会很快就出现。而随着耐药性的迅速发展和用现有药物使用量的降低，令制药公司认为抗生素不值得再投资。

     传染性疾病专家说，要防止感染有赖于医护人员的个人卫生行为：洗手、使用手套和隔离衣，以及环境消毒。然而即使研究人员找出*优方案，所带来的改变也不会很多。爱荷华大学传染病医生、流行病学家Eli Perencevich说：“我们并没有着力于建立和优化标准的感染控制措施。只是在出现问题时一味地责怪医护人员。”

原创作者：上海信帆生物科技有限公司